Cắt u nhú Vater qua nội soi (Endoscopic Papillectomy): Giải pháp thay thế phẫu thuật xâm lấn

BS.CK2 Nguyễn Đức Thông – Trưởng khoa Nội soi, Bệnh viện Nguyễn Trãi trình bày trường hợp một bệnh nhân nữ, 70 tuổi, nhập viện với triệu chứng khó tiêu kéo dài, không đau bụng và không có dấu hiệu vàng da.

Các xét nghiệm máu và siêu âm bụng ban đầu đều cho kết quả bình thường. Tuy nhiên, qua nội soi dạ dày thực quản (NSDD), các bác sĩ đã phát hiện một khối u tại vùng bóng Vater.

Ngay sau đó, bệnh nhân được đánh giá lại bằng máy soi nghiêng (duodenoscope), giúp quan sát rõ tổn thương dạng I-s tại vùng nhú Vater với kích thước khoảng 20mm, bề mặt đều và giới hạn rõ.

Kết quả giải phẫu bệnh lý (GPBL) sinh thiết xác định đây là u tuyến ống nhánh với nghịch sản (loạn sản) độ thấp. Theo trình tự diễn tiến từ u tuyến đến ung thư (adenoma-carcinoma sequence), các tổn thương này được khuyến cáo cần loại bỏ sớm để ngăn ngừa chuyển ác tính.

Về chiến lược điều trị, đội ngũ bác sĩ quyết định thực hiện cắt u nhú qua nội soi (Endoscopic Papillectomy). Thủ thuật được tiến hành trong 30 phút với các bước kỹ thuật chuẩn xác:

– Sử dụng hệ thống thòng lọng (snare) đơn cực tiêu chuẩn để bắt trọn khối u.

– Sử dụng máy cắt đốt ERBE VIO 200D với chế độ Endocut Q (effect 3, cut duration 1, interval 6).

– Đặt stent tụy dự phòng: Đây là bước then chốt giúp giảm đáng kể nguy cơ viêm tụy cấp sau thủ thuật và ngăn ngừa chít hẹp nhú về sau.

Kết quả hậu phẫu rất khả quan. Bệnh nhân không có triệu chứng bất thường, chỉ số Amylase máu tăng nhẹ trong ngày đầu và nhanh chóng trở về mức bình thường vào ngày thứ 3. Bệnh nhân được xuất viện vào ngày thứ 4.

Kết quả GPBL bệnh phẩm sau cắt xác định diện cắt âm tính (R0), mô u có hiện tượng nghịch sản độ thấp với các tế bào trụ cao xếp hàng rào. Sau 6 tháng theo dõi, vết sẹo lành tốt, không ghi nhận u tồn dư hay tái phát.

Báo cáo nhấn mạnh, cắt nhú qua nội soi là phương pháp an toàn và hiệu quả cho các tổn thương lành tính hoặc ung thư giai đoạn sớm chưa xâm lấn sâu vào ống mật – tụy.

Cắt u nội tiết thần kinh trực tràng (NET) bằng kỹ thuật nội soi bóc tách dưới niêm mạc (ESD)

Ca lâm sàng thứ hai tập trung vào loại u ác tính đang có xu hướng gia tăng mạnh mẽ trong những năm gần đây: U nội tiết thần kinh trực tràng (Rectal NETs).

Bệnh nhân là một phụ nữ 55 tuổi, hoàn toàn không có triệu chứng lâm sàng và được phát hiện tổn thương tình cờ qua nội soi đại tràng tầm soát.

Hình ảnh nội soi cho thấy một khối u dưới niêm mạc tại trực tràng, kích thước khoảng 10mm, nằm cách rìa hậu môn 11cm. Khối u có mật độ chắc, di động, bề mặt láng và có màu vàng nhạt đặc trưng. Qua quan sát dưới ánh sáng NBI, các bác sĩ ghi nhận kiểu pit tròn và nghi ngờ là NEN (Neuroendocrine Neoplasms).

Để đánh giá chính xác độ sâu xâm lấn và loại trừ di căn hạch, bệnh nhân được chỉ định chụp MRI bụng chậu và nội soi siêu âm (EUS) trước khi can thiệp.

BS.CK2 Nguyễn Đức Thông cho biết, ê-kíp đã lựa chọn kỹ thuật nội soi bóc tách dưới niêm mạc (ESD) để đảm bảo cắt trọn khối u (R0) vì các khối NET trực tràng dù nhỏ nhưng vẫn tiềm ẩn nguy cơ ác tính và di căn.

Quá trình thủ thuật gặp thách thức do khó tiếp cận tổn thương từ phía miệng (quặt ngược), vì vậy bác sĩ đã linh hoạt sử dụng kỹ thuật cắt niêm mạc từ phía hậu môn để tạo vạt, kết hợp tạo lực kéo bằng clip và bóc tách bằng dao nano IT.

Kết quả GPBL và hóa mô miễn dịch xác định tế bào u dương tính với synaptophysin và chỉ số Ki-67 đạt 5%. Điều này khẳng định khối u đã được lấy ra toàn vẹn ở mặt phẳng sâu sát lớp cơ.

Sau 3 tháng tái khám, vùng can thiệp chỉ còn lại sẹo trắng, không có dấu hiệu tái phát trên nội soi và MRI.

Ca bệnh này minh chứng rằng ESD là kỹ thuật lý tưởng cho NET trực tràng dưới 2cm, giúp bảo tồn chức năng cơ quan và tránh được các cuộc đại phẫu cắt đoạn trực tràng.

Tổng kết bài báo cáo, BS.CK2 Nguyễn Đức Thông khẳng định rằng sự thành công của các ca can thiệp nội soi u tiêu hóa phụ thuộc mật thiết vào việc chọn lọc bệnh nhân phù hợp.

Đối với u nhú Vater, việc sử dụng máy soi nghiêng để đánh giá lại tổn thương và đặt stent tụy dự phòng biến chứng viêm tụy là bắt buộc. Trong khi đó, với NET trực tràng, bác sĩ nội soi cần làm quen với các hình ảnh đặc trưng như tổn thương ánh vàng hay dấu hiệu lõm trung tâm để không bỏ sót ác tính.

Bên cạnh kỹ thuật thực hiện, báo cáo cũng nhấn mạnh vai trò của theo dõi lâu dài. Tất cả bệnh nhân sau thủ thuật cần được nội soi định kỳ và kiểm tra bằng các phương tiện chẩn đoán hình ảnh như MRI hoặc EUS để loại trừ hoàn toàn nguy cơ sót u hay tiến triển ung thư muộn.

Trưởng khoa Nội soi của Bệnh viện Nguyễn Trãi chia sẻ rằng dù đây là những kỹ thuật khó, đòi hỏi tay nghề cao, nhưng bệnh viện đã thực hiện thành thạo và làm chủ quy trình. Trong tương lai, với sự đầu tư thêm về các thiết bị hỗ trợ chuyên dụng như các loại snare đặc biệt hay bóng kéo, đơn vị kỳ vọng sẽ giảm thiểu tối đa việc chuyển tuyến, mang lại cơ hội điều trị nhẹ nhàng và an toàn nhất cho người bệnh.