Thách thức đặc thù và chiến lược phân loại trong điều trị SNADET

PGS Osamu Dohi – Bộ môn Tiêu hóa – Gan mật Phân tử, Đại học Y khoa Kyoto (Nhật Bản) mở đầu bằng việc nhận định SNADET là loại u hiếm gặp nhưng đang có xu hướng gia tăng tại Nhật Bản và phương Tây.

Việc can thiệp tại tá tràng được coi là một “thử thách cực đại” đối với các bác sĩ nội soi do cấu trúc giải phẫu hình chữ C đặc thù, khoang ruột hẹp và thành ruột rất mỏng. Đặc biệt, vùng này giàu mạch máu và tuyến Brunner, đồng thời thường xuyên tiếp xúc với enzyme ly giải protein từ dịch tụy, làm tăng đáng kể nguy cơ thủng và chảy máu muộn.

Một vấn đề khác trong lâm sàng là việc quản lý các u tuyến độ thấp (LGA). Tiến sĩ chỉ ra rằng bệnh sử tự nhiên của LGA rất khó dự báo, với tỷ lệ sai lệch chẩn đoán giữa sinh thiết ban đầu và bệnh học cuối cùng lên tới 20% – 50%. Điều này đặt ra yêu cầu phải có một chiến lược chẩn đoán và chỉ định điều trị cực kỳ cẩn trọng:

– Chỉ định cắt qua nội soi: Áp dụng cho LGA, u tuyến độ cao (HGA) và ung thư trong niêm mạc (m Ca).

– Chỉ định phẫu thuật: Dành cho ung thư xâm lấn dưới niêm mạc (sm Ca) do tỷ lệ di căn hạch ở nhóm này lên tới 22% – 40%, trong khi ở ung thư niêm mạc tỷ lệ này gần như bằng 0

Dựa trên hướng dẫn của Nhật Bản, PGS Osamu Dohi i đề xuất phác đồ lựa chọn kỹ thuật dựa trên kích thước khối u: tổn thương dưới 10mm ưu tiên cắt lạnh (CSP), từ 10-20mm dùng EMR hoặc UEMR, và trên 20mm là “địa hạt” của ESD hoặc phối hợp phẫu thuật nội soi (LECS)

Sự lên ngôi của ESD và các kỹ thuật hỗ trợ tối tân tại tá tràng

Trong các kỹ thuật can thiệp, cắt dưới niêm mạc qua nội soi (ESD) được nhấn mạnh là phương pháp hứa hẹn nhất cho các tổn thương SNADET lớn (>20mm). Dữ liệu hồi cứu từ 18 trung tâm lớn tại Nhật Bản cho thấy ESD đạt tỷ lệ cắt nguyên khối lên đến 93,7%, vượt trội hoàn toàn so với EMR (56.5%) và UEMR (30.0%) đối với u lớn. Tỷ lệ tái phát tại chỗ của ESD đối với u trên 30mm chỉ là 1,6%, so với con số 22,6% của các kỹ thuật khác.

Để vượt qua những khó khăn về thao tác tại tá tràng, báo cáo viên đã giới thiệu các “mẹo” công nghệ đột phá:

– Phương pháp áp lực nước và tạo túi (Pocket-creation): Giúp mở đường cắt, quan sát rõ lớp dưới niêm mạc và ổn định đầu ống soi.

– Dao Clutch Cutter (Flash cutter): Đây là dụng cụ dạng kẹp (scissor-type), cho phép thao tác dễ dàng như khi sinh thiết. Ưu điểm lớn nhất là tính an toàn cao nhờ đầu cách điện và khả năng giữ khoảng cách với lớp cơ niêm, giúp giảm tỷ lệ thủng trong can thiệp xuống 0% trong các nghiên cứu được báo cáo.

– Sử dụng gel nội soi (ViscoClear) thay vì nước để tạo môi trường quan sát. Gel giúp ổn định khoang chứa, kiểm soát chảy máu tốt và hiển thị rõ điểm chảy máu, đạt tỷ lệ cắt nguyên khối 100% trong nghiên cứu lâm sàng.

– EMR dưới nước (UEMR): Đối với u dưới 20mm, UEMR là lựa chọn tối ưu nhờ khả năng thắt thòng lọng dễ dàng mà không cần tiêm dưới niêm, đặc biệt hiệu quả với các trường hợp có sẹo sinh thiết.

Quản lý biến chứng muộn và tầm nhìn mới trong điều trị ung thư dạ dày

Biến chứng sau can thiệp tá tràng, đặc biệt là thủng muộn, là rủi ro đáng ngại nhất. PGS Osamu Dohi  chỉ ra rằng thủng muộn thường xảy ra trong vòng 3 ngày đầu sau thủ thuật. Để ngăn ngừa điều này, việc đóng hoàn toàn diện cắt niêm mạc là yếu tố then chốt. Các kỹ thuật đóng như khâu bằng clip và chỉ, Origami, hay OTSC đã chứng minh hiệu quả đóng kín diện cắt từ 97% đến 100%, giúp giảm tỷ lệ biến chứng muộn về mức tối thiểu.

Đối với các khối u cực kỳ phức tạp, kỹ thuật phối hợp LECS (Laparoscopic and Endoscopic Cooperative Surgery) mang lại kết quả lâu dài rất ấn tượng với tỷ lệ sống còn sau 3 năm đạt 100% và không có ca nào tái phát tại chỗ.

Phần cuối của báo cáo, cập nhật về những tiến bộ trong ung thư dạ dày sớm. Tại Nhật Bản, ESD đã trở thành tiêu chuẩn vàng từ năm 2006 với tỷ lệ sống sót sau 5 năm lên tới 89% – 97%. Điểm nhấn trong chẩn đoán là các công nghệ hình ảnh tăng cường:

– NBI và NCI (LCI): Giúp phát hiện ung thư dễ dàng hơn ánh sáng trắng. Nghiên cứu lâm sàng trên 1.500 bệnh nhân cho thấy NCI có tỷ lệ phát hiện ung thư là 8.2%, cao hơn hẳn mức 4.8% của ánh sáng trắng.

– Nội soi phóng đại: Cho phép xác định chính xác đường ranh giới (demarcation line) và các cấu trúc mạch máu bất thường, giúp chẩn đoán phân biệt ung thư và không ung thư với độ chính xác vượt trội.

Bài báo cáo của PGS Osamu Dohi đã phác thảo một lộ trình toàn diện cho việc điều trị u ống tiêu hóa. Thông điệp cốt lõi là việc cắt nguyên khối đóng vai trò quyết định để ngăn ngừa tái phát. Với sự hỗ trợ của các thiết bị mới, nội soi can thiệp đang ngày càng khẳng định vị thế là phương pháp điều trị an toàn, hiệu quả, mở ra tương lai mới cho bệnh nhân tại các trung tâm nội soi lớn.